ФОРМА ПОРУЧЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ
СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

________________________________

(наименование подразделения)

________________________________

ПОРУЧЕНИЕ N ___

о проведении проверки возможности выполнения

соискателем лицензии лицензионных требований

и условий

В соответствии с _____________________________________________

(указывается нормативный правовой акт,

_________________________________________________________________,

регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)

федеральный орган лицензирования в области пожарной

безопасности поручает провести проверку возможности выполнения

лицензионных требований и условий юридическим лицом

(индивидуальным предпринимателем): _______________________________

__________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения: __________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

тел.: _________________________

вх. N ___ от "__" __________ ____ г.

обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на

осуществление деятельности по: ___________________________________

__________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом ______

не позднее "__" ______ г., почтой - в установленном порядке.

________________ _________________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

исп.: _______________

тел.: _______________