ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

________________________________________________

(Руководителю федерального органа лицензирования

________________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Заявитель: ___________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального

предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ___________________ серия ______ N _______,

кем выдан ________________________________________________________

дата выдачи "__" __________ г.

проживающий: _____________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес ___________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

телефон: _______, телефакс: ___________, e-mail __________________

основной государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации (ОГРН) ____________________________,

серия свидетельства ____________, N ___________________, выданного

"__" ___________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства __________, N _____________________, выданного

"__" ___________ г. просит, предоставить лицензию на осуществление

вида деятельности ________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также

нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи

на _______ л.

__________________________________ _____________________

(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П.