Приложение № 5
к Инструкции о порядке предоставления информации
о дисквалифицированных лицах
Образец
Начальнику ИЦ
МВД, ГУВД, УВД по  
(наименование субъекта РФ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, гражданин  
(фамилия)

(имя, отчество)

(число, месяц, год и место рождения)

(серия, № паспорта, когда и кем выдан)

действующий на основании доверенности  
(кем, когда выдана, №)

Прошу сообщить информацию о наличии сведений в отношении гражданина

(настоящая фамилия, в скобках имевшиеся ранее, имя, отчество)

	года рождения, уроженца		
(число, месяц, год)			

(полные сведения о месте рождения)
в Реестре дисквалифицированных лиц.
Копия документа, подтверждающего полномочия получения информации, прилагается.
Информацию выдать на руки, направить в ОВД по месту регистрации доверителя.
(ненужное зачеркнуть)
“		”		200		г.		
							(подпись)