Приложение № 4
к Инструкции о порядке предоставления информации
о дисквалифицированных лицах
Образец
Начальнику ИЦ
МВД, ГУВД, УВД по  
(наименование субъекта РФ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, гражданин  
(указать гражданство)

(настоящая фамилия, в скобках имевшиеся ранее)

(имя, отчество)

(число, месяц, год и место рождения)

(серия, № паспорта, когда и кем выдан)

(место регистрации)

Прошу сообщить информацию о наличии сведений обо мне в Реестре дисквалифицированных лиц.
Информацию прошу выдать на руки, направить в ОВД по месту регистрации.
(ненужное зачеркнуть)
“		”		200		г.		
							(подпись)