ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
к Справке о проверке
по реестру дисквалифицированных лиц
№		
Справку о проверке по реестру дисквалифицированных лиц в отношении

(фамилия проверяемого лица)

(имя, отчество)
родившегося(ейся) “		”		г.	
получил(а)  
(фамилия, имя, отчество)

			
(подпись)		(дата)	

Примечание: талон подлежит возврату в ИЦ для приобщения к заявлению и материалам проверки.

Приложение № 2
к Инструкции о порядке предоставления информации
о дисквалифицированных лицах
Справка о проверке по реестру дисквалифицированных лиц	№  

Гражданин(ка)  
(фамилия)

(имя, отчество)
родившийся(аяся) “		”		г. место рождения		
в реестр дисквалифицированных лиц не включен(а).

Начальник				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”				г.