ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
к Выписке из реестра
дисквалифицированных лиц
№		
Выписку из реестра дисквалифицированных лиц в отношении  
(фамилия дисквалифицированного лица)

(имя, отчество)
родившегося(ейся) “		”		г.	
получил(а)  
(фамилия, имя, отчество)

			
(подпись)		(дата)	

Примечание: талон подлежит возврату в ИЦ для приобщения к заявлению и материалам проверки.
Приложение № 1
к Инструкции о порядке предоставления информации
о дисквалифицированных лицах
Выписка из реестра дисквалифицированных лиц	№  

На основании вступившего в силу постановления (решения) суда от  
(дата постановления)

(наименование суда)
гражданин(ка)  
(фамилия дисквалифицированного лица)

(имя, отчество)
родившийся(аяся) “		”		г. место рождения		

включен(а) в реестр дисквалифицированных лиц за №  

Срок дисквалификации		год(а)		месяцев		дней	
Дополнительные сведения:  

Дата окончания дисквалификации “		”				г.	

Начальник				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”				г.