Приложение № 1
к Наставлению по формированию и ведению реестра дисквалифицированных лиц
Образец
Начальнику ИЦ
МВД, ГУВД, УВД по  
(наименование субъекта РФ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, гражданин  
(указать гражданство)

(настоящая фамилия, в скобках имевшиеся ранее)

(имя, отчество)

(число, месяц, год и место рождения)

(серия, № паспорта, когда и кем выдан)

(место регистрации)

Прошу исключить меня из Реестра дисквалифицированных лиц на основании судебного акта  
(наименование суда)

суда об отмене постановления (решения) о дисквалификации.
Копия судебного решения прилагается.
“		”		200		г.		
							(подпись)