Приложение
к Инструкции (п. 3)
УТВЕРЖДАЮ
Начальник  
(наименование органа федеральной службы безопасности)
			
(воинское звание)		(подпись)	
		
(инициалы, фамилия)		
“		”		20		г.	
АКТ
о результатах выполненных работ по поиску
и (или) обезвреживанию (уничтожению) взрывоопасных предметов
в районе  

Заявка поступила “		”		20		г. от		
Выполненные работы
Воинское звание, фамилия и инициалы исполнителя	Количество взрывоопасных предметов по степеням опасности (штук)	Примечание	

			
Всего обезврежено  
(количество взрывоопасных предметов прописью)
Израсходовано:
взрывчатых веществ  		,

средств взрывания  

Начальник группы разминирования:
						“		”		20		г.	
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)		
Представитель стороны, в интересах которой выполнялись работы
				“		”		20		г.	
(подпись)		(инициалы, фамилия)		
М.П.
Представитель районного (городского, областного) военного комиссариата (при выполнении работ по заявкам военных комиссариатов)
						“		”		20		г.	
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)		
М.П.
Примечание.
Акт составляется в четырех экземплярах. Подчистки и исправления в акте не допускаются.