Выполненные работы

┌──────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────┐

│ Воинское звание, │ Количество │ Примечание │

│фамилия и инициалы│взрывоопасных предметов по │ │

│ исполнителя │ степеням опасности (штук) │ │

├──────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

├──────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

├──────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────┘

Всего обезврежено: ___________________________________________

(количество взрывоопасных предметов

прописью)

Израсходовано:

взрывчатых веществ __________________________________________,

средств взрывания ____________________________________________

Начальник группы разминирования:

____________________________ "__" ______________ 20__ г.

(воинское звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Представитель стороны, в интересах которой выполнялись работы

____________________________ "__" ______________ 20__ г.

(подпись, инициалы,

фамилия)

М.П.

Представитель районного (городского, областного) военного

комиссариата (при выполнении работ по заявкам военных

комиссариатов)

____________________________ "__" ______________ 20__ г.

(воинское звание, подпись,

инициалы, фамилия)

М.П.