Приложение 3
к Порядку организации работы
по предоставлению отсрочки, рассрочки, 
инвестиционного налогового кредита
по уплате налогов и сборов, утвержденному
Приказом ФНС России
от 21.11.2006 № САЭ-3-19/798@
Фирменный бланк
организации-заявителя	В Управление ФНС России по субъекту Российской Федерации	
№		от		200		г.		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на предоставление поручительства
(заполняется лицом, заинтересованным в изменении срока уплаты налога, сбора)
В связи с предстоящим рассмотрением  
(указать уполномоченный орган)
вопроса о предоставлении отсрочки, рассрочки, инвестиционного налогового кредита по уплате федеральных (региональных и (или) местных) налогов и сборов
(нужное подчеркнуть)

(ИНН/КПП, полное наименование организации-налогоплательщика,

адрес местонахождения, или Ф.И.О. физического лица, ИНН (при наличии), адрес места жительства)
на сумму		рублей в обеспечение принимаемых нами на себя	
обязательств по погашению налоговой задолженности просим рассмотреть вопрос о заключении договора поручительства между

(ИНН/КПП, полное наименование организации-поручителя, адрес местонахождения, или Ф.И.О. физического лица,
ИНН (при наличии), адрес места жительства)
и  
(наименование Управления ФНС России по субъекту Российской Федерации)
на сумму		рублей.	

(Ф.И.О., должность руководителя, подпись, печать организации (Ф.И.О. физического лица, подпись), дата)