Приложение 10
к Инструкции
Форма
ФСИН России
Учреждение  

СПИСОК
владельцев  		,
(указывается наименование ценностей)
выбывших из учреждения  

№
п/п	Фамилия, имя, отчество владельца личных денег и ценностей	Номер личного дела	Наименование (личные деньги и ценности)	Сумма по учетным данным
(руб., коп.)	Примечание	
1	2	3	4	5	6	

						

						

						

						

						

						

						
Начальник учреждения  	
(подпись)
Главный бухгалтер	
(подпись)
“		”		20		 г.