Приложение № 5
к Административному регламенту исполнения государственной функции Федеральной службы по тарифам
по формированию и ведению Реестра субъектов естественных монополий,
в отношении которых осуществляются государственное регулирование и контроль
На бланке организации
Заявление
о включении в Реестр субъектов естественных монополий
Прошу включить  
(наименование хозяйствующего субъекта – заявителя)
осуществляющее деятельность  
(вид регулируемой деятельности)
на территории  
(наименование субъекта(ов) Российской Федерации)
в Реестр субъектов естественных монополий, в отношении которых осуществляется государственное регулирование и контроль, раздел  
(наименование раздела)
	.

Приложения:  	.
(краткое изложение приложений)
			(		)	
(должность руководителя хозяйствующего субъекта – заявителя)		(подпись)		(ф.и.о.)		
М.П.
“		”		200		г.