УТВЕРЖДЕНА
Приказом ФНС России
от 09.11.2006 № САЭ-3-10/777@
форма № 01	
Утверждена Приказом Федеральной налоговой службы от		№			
КВИТАНЦИЯ		№ 	000000		от “		”		200		г.	
						(дата заполнения)				
О приеме местной администрацией наличных денежных средств
от налогоплательщиков (налоговых агентов), являющихся физическими лицами,
в счет уплаты налогов (сборов), пеней и штрафов, администрируемых налоговыми органами	
Код по ОГРН			
		
(наименование местной администрации)		
		
Получатель платежа			
	(наименование в сокращенном виде органа Федерального казначейства и в скобках наименование		
		
налогового органа)		
ИНН											КПП											
	(указывается ИНН получателя платежа)		(указывается КПП получателя платежа)		
Счет №																						
Банк получателя			
	(наименование банка получателя)		
БИК											
	
Корсчет №																						
Принято от
плательщика			
	(Ф.И.О. плательщика)		
ИНН плательщика													статус				
плательщика	
Адрес места жительства	
(места пребывания)			
	
Паспорт №												Дата выдачи			
К уплате			
	(наименование налога (сбора), пени, штрафа)		
КБК																						
	(указывается код бюджетной классификации)		
ОКАТО													
	
Сумма прописью				
	(цифрами)		
Принял							
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		
М.П.	Подпись плательщика