Приложение N 4. Акт

АКТ

"__" ___________ 200_ г.

Комиссия в составе ___________________________ произвела опись

личных вещей, ценностей и документов погибшего (умершего)

военнослужащего.

1. Воинское звание ___________________________________________

2. Фамилия, имя и отчество ___________________________________

__________________________________________________________________

3. Год и место рождения ______________________________________

4. Когда и каким военкоматом призван _________________________

5. Номер воинской части, где проходил военную службу

военнослужащий ___________________________________________________

6. Домашний адрес семьи (родственников) ______________________

7. Фамилия, имя и отчество жены, отца, матери или другого

родственника _____________________________________________________

┌───┬──────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┐

│ N │Наименование предметов│ Количество │ Для отметок │

│п/п│ │ предметов │ │

│ │ │ (сумма) │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────┼───────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼──────────────────────┼─────────────┼───────────────────────┤

│1 │Наличные деньги (сумма│"___________"│Высланы _______________│

│ │прописью) │ рублей │_______________________│

│ │ │ │ (указать кому) │

│ │ │ │ по квитанции N │

│ │ │ │_______________________│

│ │ │ │от "__" _______ 200_ г.│

├───┼──────────────────────┼─────────────┼───────────────────────┤

│ │И т.д. │ │ │

└───┴──────────────────────┴─────────────┴───────────────────────┘

Всего ____________________________________ предметов прописью.

(цифрами) (прописью)

Подписи: ______________________________________

_______________________________________________