Приложение. Акт о результатах инспекционной проверки организации деятельности психоневрологических интернатов системы социальной защиты населения субъектов Российской Федерации

Федеральная служба по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития

АКТ

о результатах инспекционной проверки организации

деятельности психоневрологических интернатов

системы социальной защиты населения

субъектов Российской Федерации

"__" ______________ 2006 ________________________

(дата составления акта) (место составления акта)

В соответствии с Приказом Руководителя Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от

"__" ____________ 2006 N ____ "О контроле организации деятельности

психоневрологических интернатов" проведена инспекционная проверка:

__________________________________________________________________

(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания

__________________________________________________________________

проводимой инспекционной проверки)

Инспекционная группа в составе:

_________________________________________ ________________________

(должность, место работы руководителя (фамилия, имя, отчество)

инспекционной группы)

_________________________________________ ________________________

(должность, место работы члена (фамилия, имя, отчество)

инспекционной группы)

_________________________________________ ________________________

(должность, место работы члена (фамилия, имя, отчество)

инспекционной группы)

Вводная часть:

__________________________________________________________________

(указать наименование проверяемого юридического лица;

юридический адрес; фамилию, имя, отчество, должность представителя

юридического лица; информацию о деятельности организации, по

отношению к которой проводилась инспекционная проверка)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В ходе инспекционной проверки установлено:

__________________________________________________________________

(указать сведения о результатах инспекционной проверки, в том

числе о выявленных нарушениях в соответствии с перечнем вопросов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выводы:

__________________________________________________________________

(по результатам инспекционной проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи членов инспекционной группы:

_____________________________ __________ _________________________

(должность, место работы (подпись) (фамилия, имя, отчество)

руководителя инспекционной

группы)

_____________________________ __________ _________________________

(должность, место работы (подпись) (фамилия, имя, отчество)

члена инспекционной группы)

_____________________________ __________ _________________________

(должность, место работы (подпись) (фамилия, имя, отчество)

члена инспекционной группы)

__________________________________________________________________

(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной проверки

представителя юридического лица, присутствовавшего при проведении

инспекционной проверки, его подпись)

Настоящий Акт составлен в двух экземплярах. Один экземпляр

передан __________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя

юридического лица (полное наименование), получившего

настоящий Акт по результатам инспекционной проверки)

К акту прилагаются документы или их копии, связанные с

результатами инспекционной проверки организации деятельности

психоневрологических интернатов системы социальной защиты

населения субъектов Российской Федерации.