Приложение № 10
к Порядку выдачи свидетельств о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 03.10.2006 № 122н
Приложение к свидетельству о регистрации лица, осуществляющего переработку прямогонного бензина
№  

ИНН  

Адрес (место фактической деятельности)	КПП * обособленного подразделения	Адрес места нахождения мощностей	КПП * по месту нахождения имущества (мощностей)	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности на мощности, или других документов, предусмотренных статьей 179.3 Налогового кодекса Российской Федерации, для получения свидетельства	
1	2	3	4	5	

					

Руководитель  
(налогового органа, выдавшего свидетельство)
	Печать
(подпись)