Приложение № 1
к Порядку выдачи свидетельств о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 03.10.2006 № 122н
Образец
Отметка о получении

(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА,
СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С ПРЯМОГОННЫМ БЕНЗИНОМ

(полное наименование организации, ее организационно-правовая форма)

(сокращенное наименование организации)
просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином.
Место нахождения организации  

Адрес (место фактической деятельности) организации  

ИНН организации:
										
КПП:
									
Заявляемые виды деятельности:
“производство прямогонного бензина”*
“производство продукции нефтехимии”*
Состоит на учете в  
(код и наименование налогового органа по месту нахождения организации)
Контактный телефон  

Руководитель организации				
	(Ф.И.О.)		(подпись, печать)	
Дата  

Опись документов, прилагаемых к заявлению, на		листах	
1. Копии документов, представляемых в соответствии с пунктом 7 Порядка выдачи свидетельств о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином,

на		листах.	
2. Сведения о наличии мощностей, необходимых для осуществления заявленного вида деятельности:
на производство прямогонного бензина на		листах;	
на производство продукции нефтехимии на		листах.	

Руководитель организации				
	(Ф.И.О.)		(подпись, печать)	
Дата