Приложение 3. Заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать индивидуальный пропуск несовершеннолетнему, не

имеющему паспорта, законным представителем которого я являюсь, для

въезда (прохода) в пограничную зону ______________________________

(место, населенный пункт,

__________________________________________________________________

муниципальное образование, область, край, республика)

сроком пребывания до __ _____________________ 200_ г.

(число, месяц, год)

О несовершеннолетнем сообщаю следующие сведения:

фамилия ________________________, имя ___________________________,

отчество _______________, дата и место рождения __________________

(число, месяц,

__________________________________________________________________

год рождения, населенный пункт, район, область,

край, республика)

Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего ____________

(вид)

__________, N ________________, выдан ____________________________

(серия) (наименование органа,

______________________________, __ ______________________ ____ г.

выдавшего документ, (дата выдачи документа,

удостоверяющий личность) удостоверяющего личность)

О себе сообщаю следующие сведения:

фамилия ___________________________, имя ________________________,

отчество _________________, дата и место рождения ________________

(число, месяц,

__________________________________________________________________

год рождения, населенный пункт, район, область,

край, республика)

Категория законного представителя <1> ____________________________

Место работы (учебы), военной службы (службы) <2> ________________

(полное

__________________________________________________________________

наименование предприятия, учреждения, организации,

учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона _____________________________

Место жительства (пребывания) ____________________________________

(нужное подчеркнуть, указывается

__________________________________________________________________

полный адрес)

Номер домашнего телефона _________________________________________