Приложение *
к разрешению на сброс загрязняющих веществ в окружающую среду (водные объекты)
Перечень и количество
загрязняющих веществ, разрешенных к сбросу в  
(наименование водного объекта)
по выпуску №		(		)	
			(местоположение)		
при среднегодовом расходе сточных и (или) дренажных вод		м3/час	

№
п/п	Наименование загрязняющего вещества	Класс опасности загрязняющего вещества (I – IV)	Допустимая концентрация загрязняющего вещества на выпуске сточных и (или) дренажных вод в пределах норматива ПДС, мг/дм3	Допустимая концентрация загрязняющего вещества на выпуске сточных и (или) дренажных вод в пределах лимита сброса, мг/дм3	Разрешенный сброс загрязняющего вещества в пределах норматива ПДС, т/год	Разрешенный сброс загрязняющего вещества в пределах установленного лимита, т/год	
					т/год
(на период действия разрешения на сброс)	с разбивкой по кварталам, т	т/год
(на период действия разрешения на сброс)	с разбивкой по кварталам, т	
																	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Начальник отдела				
	(подпись)		(фамилия, И.О.)	
Ответственный исполнитель				
	(подпись)		(фамилия, И.О.)