Приложение. Перечень и количество загрязняющих веществ, разрешенных к сбросу

Перечень и количество

загрязняющих веществ, разрешенных к сбросу

в ________________________________________

наименование водного объекта

по выпуску N ___ (_________________)

местоположение

при среднегодовом расходе сточных и (или) дренажных вод ___ м3/час

┌───┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┬──────────────────────────┬─────────────────────────┐

│ N │Наименование │ Класс │ Допустимая │ Допустимая │ Разрешенный сброс │ Разрешенный сброс │

│п/п│загрязняющего│ опасности │ концентрация │концентрация │загрязняющего вещества в │загрязняющего вещества в │

│ │ вещества │загрязняющего│загрязняющего │загрязняющего│пределах норматива ПДС, │ пределах установленного │

│ │ │ вещества │ вещества на │ вещества на │ т/год │ лимита, т/год │

│ │ │ (I - IV) │ выпуске │ выпуске ├──────────┬───────────────┼──────────┬──────────────┤

│ │ │ │ сточных и │ сточных и │т/год (на │ с разбивкой │т/год (на │с разбивкой по│

│ │ │ │ (или) │ (или) │ период │по кварталам, т│ период │ кварталам, т │

│ │ │ │дренажных вод │дренажных вод│ действия ├──┬──┬──┬──┬───┤ действия ├──┬──┬──┬──┬──┤

│ │ │ │ в пределах │ в пределах │разрешения│ │ │ │ │ │разрешения│ │ │ │ │ │

│ │ │ │норматива ПДС,│ лимита │на сброс) │ │ │ │ │ │ на сброс)│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ мг/дм3 │ сброса, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ мг/дм3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┼──┴──┴──┴──┴───┼──────────┼──┴──┴──┴──┴──┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├───┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┼───────────────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴──────────┴───────────────┴──────────┴──────────────┘

Начальник отдела ____________ (фамилия, И.О.)

(подпись)

Ответственный исполнитель ____________ (фамилия, И.О.)

(подпись)