Приложение N 3. Протокол об административном правонарушении (Форма N 3-ГИТ)

Герб России

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТРУДУ

И ЗАНЯТОСТИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ТРУДА

в _____________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

_______________________________

(почтовый адрес, N N телефона,

факса)

ФОРМА N 3-ГИТ

ПРОТОКОЛ N ___

об административном правонарушении

"__" ____________ 200_ г. ______________________________

(место составления

протокола:

______________________________

наименование населенного

пункта, организации)

Мною, ____________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

__________________________________________________________________

составившего протокол)

составлен настоящий Протокол об административном

правонарушении, предусмотренном ст. ст. __________________ Кодекса

(N N статей)

Российской Федерации об административных правонарушениях,

совершенном ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица либо наименование и реквизиты

__________________________________________________________________

юридического лица, в отношении которых возбуждено дело

__________________________________________________________________

об административном правонарушении)

Сведения о физическом лице, в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении:

Год, число и месяц рождения _________ Место рождения _____________

Состав семьи, количество лиц, находящихся на содержании __________

Домашний адрес ___________________________________________________

Место работы, должность __________________________________________

Средний размер заработной платы (или дохода) _____________________

(в соответствии со

ст. 139 Трудового

кодекса РФ)

рублей в месяц.

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

(наименование документа, серия,

N, кем и когда выдан)

Ранее к административной ответственности по части _______ ст. 5.27

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

__________________________________________________________________

(не привлекался, привлекался, когда)

Сведения о юридическом лице (его законном представителе), в

отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении:

Наименование организации _________________________________________

Месторасположение и юридический адрес ____________________________

Коды ОКПО и ИНН __________________________________________________

Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица ______

Адрес места жительства ___________________________________________

Должность ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий служебное положение _____________________

(наименование

__________________________________________________________________

документа, серия, N, кем и когда выдан)

Сведения о потерпевшем и свидетеле по делу об административном

правонарушении (если имеются):

потерпевший ______________________________________________________

(Ф.И.О., место работы, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N,

кем и когда выдан)

свидетель ________________________________________________________

(Ф.И.О., место работы, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N,

кем и когда выдан)

В результате проверки соблюдения трудового законодательства и

иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права,

проведенной в период с "__" _________ 200_ г. по "__" _________

200_ г.

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя физического лица, наименование

__________________________________________________________________

организации (юридического лица), структурного подразделения)

установлено ______________________________________________________

(место, время совершения и событие административного

__________________________________________________________________

правонарушения с указанием нарушенных законов и иных нормативных

__________________________________________________________________

правовых актов (каждое нарушение излагается

__________________________________________________________________

по пунктам - 1, 2, 3... и т.д.))

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Объяснение физического лица (представителя юридического лица),

в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

Протокол составлен в присутствии _________________________________

(фамилия, инициалы физического

_________________________________________________________________,

лица или представителя юридического лица, в отношении которых

возбуждено дело об административном правонарушении)

потерпевшего _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

_________________________________________________________________,

рождения, место работы, адрес места жительства, наименование

документа, удостоверяющего личность, серия и N,

кем и когда выдан)

защитника ________________________________________________________

(фамилия, инициалы, число, месяц и год рождения,

__________________________________________________________________

место работы, адрес места жительства, наименование документа,

__________________________________________________________________

удостоверяющего личность защитника (физического или юридического

лица), в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении, серия и N, кем и когда выдан)

и свидетеля (свидетелей) _________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц,

__________________________________________________________________

год рождения, место работы, адрес места жительства, наименование

документа, удостоверяющего личность свидетелей административного

правонарушения, серия и N, кем и когда выдан)

которым разъяснены их права и обязанности, соответственно

предусмотренные статьями 25.1 (25.4), 25.2, 25.5 и 25.6 КоАП РФ

_________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись физического

_________________________________________

лица или представителя юридического

лица, в отношении которых возбуждено

дело об административном

правонарушении, дата)

_________________________________________

(фамилия, инициалы потерпевшего,

подпись, дата)

_________________________________________

(фамилия, инициалы защитника,

подпись, дата)

_________________________________________

(фамилия, инициалы свидетеля

(свидетелей), подпись, дата)

При оформлении настоящего Протокола замечания и дополнения не

поступили/поступили ______________________________________________

(ненужное зачеркнуть, при наличии замечаний

__________________________________________________________________

- указать какие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С настоящим Протоколом ознакомлен: _______________________________

(фамилия, инициалы, подпись

__________________________________________________________________

физического лица или представителя юридического лица, в

__________________________________________________________________

отношении которых возбуждено дело об административном

правонарушении, дата - в случае отказа подписать протокол

делается соответствующая запись)

Подпись должностного лица,

составившего Протокол ____________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись,

__________________________________________________________________

дата, личный штамп или печать)

Отметка о вручении (направлении) копии Протокола физическому

или юридическому лицу, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении, потерпевшему, а также органу

(должностному лицу), уполномоченному рассматривать дело: _________

_____________________________________________

(фамилия, инициалы лиц, получивших копию

протокола, подпись, дата)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись должностного лица,

__________________________________________________________________

вручившего протокол, дата, личный штамп или печать)