Приложение N 4. Протокол опроса потерпевшего, свидетеля по делу об административном правонарушении (Форма N 4-ГИТ)

Герб России

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТРУДУ

И ЗАНЯТОСТИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ТРУДА

в _____________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

_______________________________

(почтовый адрес, N N телефона,

факса)

ФОРМА N 4-ГИТ

ПРОТОКОЛ

опроса потерпевшего, свидетеля по делу

(нужное подчеркнуть)

об административном правонарушении

"__" ____________ 200_ г. ______________________________

(место составления

протокола:

Опрос начат в __ ч. __ мин. ______________________________

Опрос окончен в __ ч. __ мин. наименование населенного

пункта, организации)

Мною, ____________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

__________________________________________________________________

проводившего опрос)

в помещении ______________________________________________________

(каком именно)

в соответствии со ст. ст. 25.2, 25.6 Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях опрошен в качестве

потерпевшего, свидетеля по делу об административном правонарушении

в отношении ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы физического лица либо наименование

__________________________________________________________________

и реквизиты юридического лица, в отношении которых возбуждено

дело об административном правонарушении)

потерпевшего/свидетеля

Сведения о лице, опрошенном в качестве ----------------------:

(нужное подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

3. Место рождения ________________________________________________

4. Адрес места жительства или регистрации, телефон _______________

5. Гражданство ___________________________________________________

6. Родной язык ___________________________________________________

7. Образование ___________________________________________________

8. Место работы, должность, телефон ______________________________

__________________________________________________________________

9. Сведения о документе, удостоверяющем личность _________________

(наименование,

__________________________________________________________________

серия, N, кем и когда выдан)

Я, _________________________________ русским языком _____________,

(фамилия, инициалы потерпевшего (владею/

или свидетеля) не владею)

в услугах переводчика ________________ и желаю давать показания на

(нуждаюсь/

не нуждаюсь)

__________________ языке.

Подпись потерпевшего/свидетеля _______________________________

(фамилия, инициалы,

подпись, дата)

Переводчику ______________________________________________________

(фамилия, инициалы, адрес места жительства или

регистрации, наименование документа, удостоверяющего

личность, серия, N, кем и когда выдан)

разъяснены его права и обязанности в соответствии со ст. 25.10

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

в том числе обязанность выполнить полно и точно порученный ему

перевод, и он предупрежден об ответственности за заведомо

неправильный перевод в соответствии со ст. 17.9 Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях.

Подпись переводчика _______________________________

(фамилия, инициалы, подпись,

дата)

Отметка об уведомлении участвующих в опросе лиц о применении: ____

__________________________________________________________________

(фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных способов

фиксации показаний)

Подпись потерпевшего/свидетеля ________________________

(фамилия, инициалы,

подпись, дата)

Подпись переводчика ___________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата)

потерпевшему/свидетелю

Перед опросом ----------------------- разъяснены права и

(нужное подчеркнуть)

обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.2, 25.6 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях, в том

числе право не свидетельствовать против самого себя, своего

супруга и близких родственников, давать показания на родном языке

или языке, которым владеет, пользоваться бесплатной помощью

переводчика, делать замечания по поводу правильности занесения в

протокол его показаний. Об административной ответственности за

дачу заведомо ложных показаний в соответствии со ст. 17.9 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях

предупрежден.

Подпись потерпевшего/свидетеля ________________________

(фамилия, инициалы,

подпись, дата)

Я, _____________________________ по существу данного дела могу

(фамилия, инициалы

потерпевшего/свидетеля)

показать следующее:

__________________________________________________________________

(показания излагаются от первого лица, по возможности дословно,

__________________________________________________________________

а также излагаются поставленные вопросы и ответы на них)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(при наличии приложения указать с обозначением

количества листов)

Протокол мною прочитан (переведен мне на _______________ язык).

Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило/поступило

(ненужное вычеркнуть)

__________________________________________________________________

(если имеются, то какие именно)

Подпись потерпевшего/свидетеля ________________________

(фамилия, инициалы,

подпись, дата)

Подпись переводчика ___________________________________

(фамилия, инициалы, подпись,

дата)

Подпись должностного лица, составившего протокол _________________

(должность,

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы, подпись, дата, личный штамп или печать)