Акт выдачи ценностей (Форма N 004-дсс)

См. данную форму в MS-Word.

ГОХРАН России Форма N 004-дсс

Экз. N ________

АКТ ВЫДАЧИ ЦЕННОСТЕЙ N ____

от "__" _______ ____ г.

Основание: распоряжение N ______ от "__" ____________ ____ г.,

Договор N ____________ от "__" ____________ ____ г.

Получатель: ______________________________________________________

(наименование организации)

Адрес: ___________________________________________________________

┌───┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────┐

│ N │ НАИМЕНОВАНИЕ │ Количество │ Масса │Примечание│

├───┼───────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┤

│ 1 │Золото в слитках │ xxx │ xxx,x │ │

├───┼───────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────┤

│ │(................шт., л/м...........................гр., │

│ │ч/м..................................................гр.) │

└───┴────────────────────────────────────────────────────────────┘

Масса брутто: ________________________________________________ гр.

Ценности взвешены и упакованы в присутствии ______________________

согласно: ________________________________________________________

в ________________________________________________________________

(количество прописью) деревянных ящиков/мешков и т.п.))

опечатаны: _______________________________________________________

оттисками: _______________________________________________________

Ценности получил представитель

____________________________ /____________/___________

(наименование организации)

При получении предъявлена доверенность N __ от ____________ ___ г.

на имя __________________________________________________________,

имеющего паспорт серии ___________ N _________, выданный _________

Ценности выдали сотрудники /____________/___________

Гохрана России: /____________/___________

Приложения: ______________________________________________________

______________________________________________________

ВЫДАЧУ УКАЗАННЫХ ЦЕННОСТЕЙ ПОДТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела N 127 /____________/___________

М.П.

Отпечатано .... экз. 1 -...........; 2 -...........; 3 -.........;

__________________________________________________________________

Исполнитель: ....; Оператор: ....; АРМ-ДМ Время - дата, канал N ..