Приложение № 9
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере связи по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение франкировальных машин
Бланк территориального органа		Утверждаю	
Россвязьнадзора			
		(должность лица, утвердившего акт)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
“		”		20		г.	
АКТ
проверки соответствия франкировальной машины
обязательным требованиям 
№				
			(место составления акта)	
1. Фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), проводившего проверку.
2. Основание проведения проверки.
3. Наименование (Ф.И.О.) владельца франкировальной машины.
4. Фамилия, имя, отчество, должность представителя владельца франкировальной машины, присутствовавшего при проведении проверки.
5. Лицензия на осуществление деятельности в области оказания услуг связи.
6. Дата проведения проверки.
7. Время проведения проверки.
8. Место (места) проведения проверки.
9. Способ проведения проверки.
10. Сведения о результатах проверки.
11. Приложение.
12. Дата и время составления акта проверки соответствия франкировальной машины обязательным требованиям.
13. Подпись должностного лица (лиц), проводившего проверку.
14. Сведения об ознакомлении с актом проверки соответствия франкировальной машины обязательным требованиям уполномоченного представителя владельца франкировальной машины.
15. Сведения о вручении акта проверки соответствия франкировальной машины обязательным требованиям уполномоченному представителю владельца франкировальной машины.
16. Номер дела.