Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере связи по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение франкировальных машин
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о выдаче разрешения на применение франкировальной машины
1. Владелец
франкировальной
машины:	
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица
в соответствии с учредительными документами или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Место нахождения:	
(место нахождения (место жительства) юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
Почтовый адрес:	
(адрес для переписки)
ИНН (КПП):		Телефон:		Факс:		
2. Наименование модели (серии)
франкировальной машины:	

3. Место установки франкировальной
машины:	

4. Возможные дата и время проведения
проверки:	

Владелец франкировальной машины
		Подпись владельца франкировальной машины и печать	
	М.П.		
(должность, Ф.И.О. полностью)