Приложение № 4
к Порядку, установленному
Приказом МЧС России
от 22.08.2006 № 480
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Командир воинской части
(руководитель организации)  

(в/звание)
			
(подпись)		(фамилия)	
М.П.
АКТ
технического состояния автомобиля (прицепа)
“		”		200		г.	г.		
Комиссия в составе:
Председатель:	
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии:	
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка, модель ТС  

2. Наименование (тип ТС)  

3. Категория ТС (A, B, C, D, прицеп)  

4. Модель, № двигателя		шасси №		
5. Кузов № (кабина, прицеп)		шасси №		
6. Цвет кузова (кабины, прицепа)		год выпуска ТС		
7. Тип двигателя  

8. Идентификационный № (VIN)  

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км)  

10. Дата проведения капитального ремонта  

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта  

12. Время нахождения на хранении (лет)  

13. Наличие инструмента (%)  

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%)  

15. Остаточный ресурс автошин (%)  

16. Общий износ машины (прицепа) (%)  

17. Паспорт ТС или свидетельство о регистрации (техпаспорт) на военную технику №  
(имеется/не имеется)
Вывод комиссии:	относится к		категории, технически исправна (неисправна)	
	и подлежит реализации.	
Председатель:	
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии:	
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)

(должность, в/звание, фамилия и инициалы)