Оказание высокотехнологичной медицинской помощи и финансовые затраты

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи

и финансовые затраты

т. 1000

┌───┬─────────────┬────────────┬───────────────┬──────────────┬──────────────┬───────────────┬─────────────────────────┬──────────┬─────────

│ N │ Фамилия, │ Субъект │ Получили ВМП │ Вид ВМП │ Профиль ВМП │ Число дней │ Фактические финансовые │Госпита- │В госпи-

│п/п│ и., о. │ Российской │ │ │ │ ожидания ВМП │ затраты на пролеченных │лизация │тализа-

│ │ больных, │ Федерации, │ │ │ │ <**> │ больных <**> (тыс. руб.)│отсрочена │ции от-

│ │направленных │ откуда │ │ │ │ │ │ │казано

│ │ в ФСМУ │ направлен │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ больной │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┬──────┼───┬────────┼───────┬───────┼────────┬─────┼─────────┬────┼───────┬───────┼──────────┬────────┬─────┤ │

│ │всего │в т.ч.│код│наимено-│18 лет │0 - 17 │наимено-│ код │наимено- │код │18 лет │0 - 17 │средства │средства│иные │ │

│ │ │пов- │ │вание │ и │лет │вание │ │вание │ │ и │лет │федераль- │субъекта│ │ │

│ │ │торно │ │ │старше │(вклю- │ │ │ │ │старше │(вклю- │ного бюд- │Россий- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │читель-│ │ │ │ │ │читель-│жета │ской Фе-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │но) │ │ │ │ │ │но) │ │дерации │ │ │

├───┼──────┼──────┼───┼────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────────┼────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼─────┼──────────┼─────────

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────┴──────┼───┼────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────────┼────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼─────┼──────────┼─────────

│ │Итого по всем│ X │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │видам ВМП в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ФСМУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────────┴───┴────────┴───────┴───────┴────────┴─────┴─────────┴────┴───────┴───────┴──────────┴────────┴─────┴──────────┴─────────

"__" __________ 200_ г. Руководитель учреждения ___________________

(подпись, печать)

________________________________

(фамилия, телефон исполнителя)

--------------------------------

<*> С момента принятия решения о необходимости ВМП в ФСМУ до даты госпитализации.

<**> Фактические финансовые затраты на пролеченных больных рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями ведения больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги, медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.

Приложение. Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи федеральным специализированным медицинским учреждением Приложение N 3. Сведения о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской Федерации федеральными специализированными медицинскими учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМВА России и РАМН (Форма N 67-ОУЗ-с)