Приложение 4
(обязательное)
(в ред. Изменений и дополнений, 
утв. Приказом Минэнерго РФ
от 17.06.2003 № 226)
УТВЕРЖДАЮ

(должность руководителя организации)

(фамилия, инициалы руководителя)
“		”		20		 г.	

АКТ №		
на выполненную очистку резервуара (секции) №		
Основание:  
(периодическая или внеплановая зачистки, смена нефтепродукта, ремонт и т.д.)
Комиссией в составе:
Председатель комиссии:  

Члены комиссии:  

Составлен настоящий акт о том, что произведен внутренний осмотр резервуара №		
после зачистки из-под  
(нефтепродукт)
для заполнения  

Перед зачисткой из резервуара извлечены остатки:
- пригодный для применения		в количестве		л	
(нефтепродукт)
и слит  
(№ или наименование объекта и № резервуара)
- непригодный для применения		в количестве		л	
и утилизирован  

Качество выполненной работы соответствует требованиям ГОСТ 1510-84.
Председатель комиссии		/		/	
Члены комиссии:		/		/	
		/		/	
		/		/	
		/		/