Приложение 1
(образец)
(в ред. Изменений и дополнений, 
утв. Приказом Минэнерго РФ
от 17.06.2003 № 226)
УТВЕРЖДАЮ

(должность руководителя)

(Ф.И.О. руководителя)
“		”		20		 г.	
ПАСПОРТ
автозаправочной станции

(№ или название автозаправочной станции; организационно-правовая форма и фирменное наименование
организации – владельца АЗС)
Паспорт составил:
	/		/	
(должность, Ф.И.О. ответственного лица)		(подпись)		
Дата составления:
“		”		20		 г.	

Указание по заполнению паспорта:
Паспорт на АЗС составляется на основании проектно-технической документации на автозаправочную станцию, формуляров и паспортов на технологическое, энергетическое оборудование. Записи в паспорте производить разборчиво и без помарок.
По всем разделам в паспорте на все вопросы должны быть даны исчерпывающие ответы.
ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ АЗС
Юридический адрес организации – владельца АЗС:

Контактный телефон  

Арендатор (заполняется при аренде АЗС)  

(организационно-правовая форма и фирменное наименование организации)
Почтовый адрес АЗС

Год ввода в эксплуатацию АЗС  

Наименование документа о землепользовании, дата выдачи документа, наименование исполнительного органа, выдавшего документ:

КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ И РЕКОНСТРУКЦИЯ АЗС
Дата	Содержание работ	

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
№
п/п	Наименование зданий и сооружений,
их краткая характеристика	Площадь,
кв. м	Категория по взрыво-
и пожароопасности	Классы (зоны)
по ПУЭ	
1	2	3	4	5	

					

					

					

					

					

ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ
Источники электроснабжения:  

Автономные источники электроснабжения:  

Установленная мощность потребителей электроэнергии, кВт
Наименование
электропотребителя	Установленная мощность, кВт	Примечание	
1	2	3	
1. Силовое оборудование технологическое			

2. Силовое оборудование вспомогательное			

3. Освещение наружное			

4. Освещение внутреннее			

5. Отопление			

6. Прочие:			

ТЕПЛОСНАБЖЕНИЕ
Источники получения тепла:  

Характеристики теплоносителя:  

ВОДОСНАБЖЕНИЕ
Источники водоснабжения:  

Характеристика водопотребления  

ВЕНТИЛЯЦИЯ
№ п/п	Вентиляционные установки, тип, марка	Место
установки	Назначение (приточные, вытяжные, приточно-вытяжные)	Производительность установки, куб. м	Кол-во вентиляторов	
1	2	3	4	5	6	

						
						
КАНАЛИЗАЦИЯ
Точка подключения  

Характеристика канализаций:
- промливневая  

- хозбытовая  

ОЧИСТНЫЕ СООРУЖЕНИЯ
Краткая характеристика очистных сооружений:  

ОБОРУДОВАНИЕ АЗС
Топливораздаточные колонки (ТРК)
Модель, система	Завод (фирма) изготовитель	Производительность,
л/мин.	Кол-во постов,
шт.	Инв. №	Год установки	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

							

Маслораздаточные колонки (МРК)
Модель, система	Завод (фирма) изготовитель	Производительность,
л/мин.	Марка, тип насосной установки	Инв. №	Год установки	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

РЕЗЕРВУАРЫ
№ резервуара по технологической схеме	№ инвентарный	Характер установки (наземный, подземный)	Номинальная вместимость,
куб. м	Год установки	Наличие антикоррозионного покрытия	Одно- или двухстенный. Тип заполнителя	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

							

							

							

							

Капитальный ремонт оборудования
Дата	Наименование проведенного ремонта оборудования и дефектоскопии	

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

ИЗМЕНЕНИЯ К ПАСПОРТУ АЗС
Дата	Наименование раздела и подраздела	Описание происшедших изменений