Приложение № 5
к Инструкции

Цветная фотография
35 х 45 мм
(заверяется печатью направляющей организации)	
СПРАВКА
на получение дипломатического, служебного паспорта нового поколения
(ненужное зачеркнуть)
1.
Фамилия																										
Имя																										
Отчество																										

(если ранее меняли фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)
2.
Командируется																														
(министерство, ведомство, организация)
																										Сроком				
(страна)	(количество дней)
Для лиц, выезжающих в длительные загранкомандировки, указать:
Должность

Место работы

3.	Дата рождения	4. Пол
		.			.									
(число)		(месяц)		(год)	
5.	Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)
6.	Место жительства (регистрации)

																														
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
7.	Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации
Серия					№							Выдан									
(дата выдачи)
																														
(кем выдан)
8.	Гражданство

(если одновременно имеется гражданство другого государства, укажите какого)
9.	Был ли за период работы, учебы, службы оформлен допуск по форме № 1 и 2 к сведениям, составляющим государственную тайну
Да	Нет	(ненужное зачеркнуть)	
10. Осведомлен ли о совершенно секретных или особой важности сведениях, составляющих государственную тайну
Да	Нет		(ненужное зачеркнуть)		
(если осведомлен, укажите номер решения, дату, кем утверждено, должность, Ф.И.О.)
11. Имеется ли заграничный паспорт? Если имеется, укажите номер паспорта, дату выдачи и кем выдан

Да	Нет	(ненужное зачеркнуть)	

Серия			№								Выдан									
(дата выдачи)
																								
(кем выдан)
12. Был ли ранее за границей (когда и где последний раз)
																														
13. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
Месяц и год	Должность и место работы
с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части	Адрес
организации, войсковой части	
поступления	увольнения			

				

				

				
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
“			”									20			 г.		
																(подпись, фамилия должностного лица организации, телефон)	
М.П.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО

ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.	Подпись		“		”		200		 г.	

Подпись, фамилия работника МИД России				

Дата приема документов “		”		200		 г.	

Выдан паспорт серии		№			

Дата выдачи “		”		200		 г.	
Подпись лица, уполномоченного получить паспорт

	Цветная фотография, вносимая в паспорт, размером 35 х 45 мм				
					
			Образец подписи, вносимой в паспорт, содержащий электронные носители информации (заполняется при личной явке в КД)