Приложение № 1

к Инструкции
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество	

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения		3. Пол		
4. Место рождения	
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации)	
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

(улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство		. Если одновременно имеется гражданство	
другого государства, указывается какого именно	

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации
серия		номер		выдан	“		”				года	

(кем выдан)
8. Цель получения паспорта	

(для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта	
(первичное, в дополнение к имеющемуся, взамен использованного, испорченного, утраченного)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?	

(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?	

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную
гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)	

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?	

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?	

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях
и военную службу)
Месяц и год	Должность и место работы
с указанием министерства (ведомства),
номер войсковой части	Адрес
организации, войсковой части	
поступления	увольнения			

				

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Месяц и год	Должность и место работы
с указанием министерства (ведомства),
номер войсковой части	Адрес
организации, войсковой части	
поступления	увольнения			

				

			

				

			

				
			
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность
гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
“		”		20		г.		
				М.П.				(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового 
аппарата организации, телефон)	
15. Имею паспорт (заграничный) серии		Номер		, выданный	
“		”		20		г.		
							(кем выдан)	
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ
СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
“		”		20		г.		Подпись	

Дата приема документов	“		”		20		г.			
										
Регистрационный номер				
				
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление	

Выдан паспорт серии		номер		
Паспорт получил  
(подпись)
“		”		20		года (дата его выдачи)