Приложение № 6
к Правилам внутреннего распорядка
УДОСТОВЕРЕНИЕ №		
Выдано  
(фамилия, имя, отчество осужденного)
	года рождения, уроженцу(ке)		
осужденному(ой) по статье		Уголовного кодекса Российской Федерации, начало срока	
	,  конец срока		, в том, что ему (ей) разрешен длительный, краткосрочный
	
(нужное подчеркнуть)
выезд из воспитательной колонии в связи  
(указать основание выезда

в соответствии со статьей 97 УИК)
в  
(место пребывания)
на		суток, из которых		суток на дорогу.	
“		”		200		 года он(а) обязан(а) возвратиться к месту отбывания наказания в	
воспитательную колонию  

(наименование)
по адресу  

(телефон, телефакс)  

Место для
фотокарточки
Начальник ВК  	
(подпись, фамилия)

	М.П.	“		”		200		 г.	

		Отметка начальника органа внутренних
дел о прибытии и убытии осужденного(ой)	
(место для подписи осужденного(ой))			
Прибыл(а)  
(дата, подпись, гербовая печать)
Убыл(а)  
(дата, подпись, гербовая печать)

КОРЕШОК УДОСТОВЕРЕНИЯ №		
На основании приказа воспитательной колонии  

от	“		”		200		г. №		
осужденному(ой)  
(фамилия, имя, отчество,

год рождения, статья Уголовного кодекса Российской Федерации, срок,

начало и конец срока)
разрешен длительный, краткосрочный выезд из  

(нужное подчеркнуть)
	воспитательной колонии в связи		

(указать основание выезда)
в  
(место пребывания)
продолжительностью		суток, из которых		суток на дорогу.	

Удостоверение выдано	“		”		200		г.	

(подпись осужденного)
Убыл(а)	“		”		200		 г.	

Прибыл(а)	“		”		200		 г.