Приложение 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по труду и занятости 
по предоставлению государственной услуги
содействия гражданам в поиске подходящей
работы, а работодателям в подборе необходимых работников
Заявление-анкета о предоставлении работодателю государственной услуги
содействия в подборе необходимых работников
Я, являющийся

(должность, наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество)

прошу предоставить государственную услугу содействия в подборе необходимых работников.
Сообщаю следующие сведения:	
Наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или физического лица	
	
Свидетельство о регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя	
в едином регистре юридических лиц/индивидуальных предпринимателей от “		”		200		г.	
Основной государственный регистрационный номер:		
Адрес (место нахождения):		
Номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты:		
	
Организационно-правовая форма:		
Форма собственности (нужное подчеркнуть):	
государственная	частная	
муниципальная	общественные объединения или организации	
Вид экономической деятельности (по ОКВЭД):		
Численность работников:		
Численность работников, уволенных с начала года:		
Количество рабочих мест:		
Согласен/не согласен на участие в мероприятиях активной политики занятости
(нужное подчеркнуть):
ярмарках вакансий и учебных рабочих мест
оплачиваемых общественных работах
временном трудоустройстве несовершеннолетних граждан в возрасте от 14 до 18 лет в свободное от учебы время
временном трудоустройстве безработных граждан в возрасте от 18 до 20 лет из числа выпускников учреждений начального и среднего профессионального образования, ищущих работу впервые
временном трудоустройстве безработных граждан, испытывающих трудности в поиске работы	
Прошу размещать сведения о потребности в работниках, наличии свободных рабочих мест (вакантных должностей) (нужное подчеркнуть):
в банке вакансий:
на территориальном уровне
на межтерриториальном уровне
на федеральном уровне
в средствах массовой информации
на Интернет-ресурсах органов, участвующих в оказании государственной услуги	
Дата: “		”		200		 г.		
(должность, фамилия, инициалы, подпись работодателя (его представителя))