Приложение
к Требованиям (п. 4)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 21.06.2012 № 1590)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
на присвоение квалификационного разряда  
(наименование квалификационного разряда)

(наименование воинской части, управления)
Воинская должность  

Воинское звание		личный номер		
Фамилия, имя, отчество  

Год рождения		, в Вооруженных Силах с		
Год окончания летного училища  

Образование: общее		, военное		
С какого времени на испытательной работе  

Какой имеет класс испытателя (дата, № приказа)  

I. Характеристика профессиональной подготовки летчика
(штурмана), члена летного экипажа, парашютиста
А. Налет (количество прыжков)
Общий	На испытания	За последние три года	
		год	общий	на испытания	
					
Б. Испытательная работа
1. Какие освоил типы самолетов (вертолетов, парашютных систем)

2. На каких типах самолетов (вертолетов) летает в настоящее время

3. Какие самолеты (вертолеты), навигационные комплексы, прицельно-навигационные системы, системы ракетного (бомбардировочного) вооружения, десантного, разведывательного и другого специального оборудования испытывал (вид испытаний, количество испытаний, краткое их содержание)

4. Какие разрабатывал методики летных испытаний, инструкции экипажу (летчику), летная оценка в актах, отчетах и др.

II. Заключение нештатной квалификационной комиссии

III. Результаты приема экзаменов
№
п/п	Наименование дисциплины	Оценка	Подписи председателя и секретаря комиссии	

				
				
IV. Выводы нештатной квалификационной комиссии

Председатель
нештатной квалификационной комиссии
							
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(дата)	
Секретарь
нештатной квалификационной комиссии
							
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)		(дата)