Приложение 4
Утверждено
Приказом Росгидромета
от 14.08.2006 № 176
Форма заявления о выдаче выписки из реестра лицензий
В Лицензионную комиссию Росгидромета
ЗАЯВЛЕНИЕ *
о выдаче выписки из реестра лицензий
Регистрационный номер		от “		”		200		г.	
Лицензиат  
(для юридических лиц – наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения

территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности;

для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность,

места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

ОГРН  
(государственный регистрационный номер о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит выдать выписку из реестра лицензий на осуществление  

(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ в соответствии

с Положением о лицензировании данного вида деятельности, утвержденным постановлением Правительства

Российской Федерации)

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”
Руководитель						
	(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.		
	(дата)	
Телефон/факс/E-mail для контактов: