Приложение 13
Утверждено
Приказом Росгидромета
от 14.08.2006 № 176
Форма выписки из реестра лицензий
ВЫПИСКА
из реестра лицензий на  

(указывается лицензируемый вид деятельности)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица		
Место нахождения		
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		
Лицензируемый вид деятельности		
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию		
Наименование лицензирующего органа		
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий		
Номер лицензии		
Дата принятия решения о предоставлении лицензии		
Срок действия лицензии		
Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии		
Основания и срок приостановления и возобновления действия лицензии		
Основания и дата аннулирования лицензии		
Основание и дата прекращения действия лицензии		

Руководитель (заместитель руководителя)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.