Приложение № 1
к Приказу Роспотребнадзора
от 08.08.2006 № 233
Образец
Сведения о лицах, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов
Наименование организации ОКАТО		
Почтовый адрес		

№ п/п	Сведения о лицах	Сведения об облучении	
	Идентификаторы	эффективная доза, мЗв	эквивалентная доза, мЗв	
		вид ИИ 2	доза от внешнего облучения	доза от внутреннего облучения	часть тела 3	доза	
	цифровые	прочие						
	Ф.И.О.	дата рождения	статус 1	дата инцидента	профессия 4	пол
(м, ж)						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

												
												
1 Статус работника: 1 – работал весь отчетный год, 2 – прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все время прикомандирования), 3 – уволился (дозы указываются с начала года до увольнения), 4 – вышел на пенсию, 5 – умер.
2 Вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 – рентгеновское, 2 – α-, 3 – β-, 4 – γ-излучения, 5 – нейтронное, 6 – другие, 7 – поступление радионуклидов в организм.
3 Часть тела: 1 – хрусталик, 2 – кожа, 3 – кисти, стопы.
4 Указывается профессия в соответствии с утвержденным перечнем, для граждан, пострадавших вне производства, производится запись “население”.
Руководитель
организации				
	(Ф.И.О.)		(подпись)	

Должностное лицо,
ответственное за
составление формы						
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)	

		“		”		20		год	
	(номер контактного телефона)	(дата составления документа)