Приложение 5
к Порядку 
Код категории страхователя			

Рег. №				-				-								

В						-				
	(наименование территориального органа ПФР и его код)									
ЗАЯВЛЕНИЕ *
о регистрации в территориальных органах ПФР
страхователя, добровольно вступившего в правоотношения
по обязательному пенсионному страхованию
I. Сведения о заявителе
Номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования				-				-				-			
Прошу зарегистрировать  
(фамилия, имя, отчество; число, месяц, год и место рождения)

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)
ИНН													(при его наличии)	ИМНС					
Гражданство  
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации				
	(почтовый индекс)		(республика (край, область, округ),	

район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.), проспект (улица, переулок))
	дом		корпус		квартира		
Адрес прежнего места жительства  

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию (для иностранца)  

Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для иностранца)  	
(число, месяц, год)
Адрес для уведомления об изменении стоимости страхового года (указывается лицами, находящимися за пределами территории Российской Федерации)  

номера телефонов:		и		
	(домашний)		(служебный)	
II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя в связи с добровольным вступлением
в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию как **:
– гражданин Российской Федерации, работающий за пределами	
территории Российской Федерации, осуществляющий уплату	
фиксированных платежей  за себя				
	
– гражданин Российской Федерации, осуществляющий предпри-
нимательскую или иную деятельность за пределами Российской	
Федерации, уплачивающий фиксированные платежи за себя				
	
– физическое лицо, уплачивающее фиксированные платежи за
другое физическое лицо, за которое не осуществляется уплата
страховых взносов страхователем в соответствии с Федеральным	
законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ				
	
– индивидуальный предприниматель, осуществляющий уплату	
фиксированных платежей в размере, превышающем минимальный				
	
– частный нотариус, осуществляющий уплату фиксированных	
платежей в размере, превышающем минимальный				
	
– частный детектив, осуществляющий уплату фиксированных	
платежей в размере, превышающем минимальный				
	
– адвокат, осуществляющий уплату фиксированных платежей	
в размере, превышающем минимальный				
	
– глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий
уплату фиксированных платежей в размере, превышающем	
минимальный				
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа **:
		Свидетельство о государственной регистрации предпринимателя, осуществляющего свою деятельность
	
		без образования юридического лица		
				
		документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществленной после
	
		введения в действие Гражданского кодекса (1 часть)		
			
		лицензия на осуществление определенной деятельности		
			
		документ, подтверждающий факт работы за пределами территории Российской Федерации, либо
	
		документ, подтверждающий факт приглашения на работу		
			
		иной		
2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или иного документа):
наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ,  

регистрационный номер		дата регистрации		
			(число, месяц, год)	
дата окончания срока действия документа		
	(число, месяц, год или “бессрочно”)	
дата выдачи документа		
	(число, месяц, год)	
дата заключения трудового договора (контракта) на работу за пределами территории Российской Федерации

(число, месяц, год)
дата окончания действия трудового договора (контракта) на работу за пределами территории Российской Федерации  
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
№
п/п	Наименование вида деятельности	Адрес места осуществления деятельности	
	(из правоустанавливающего документа)	

			

V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется уплата страховых взносов

(фамилия, имя, отчество физического лица)
Адрес места жительства в Российской Федерации  
(почтовый индекс,

республика (край, область, округ), район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),

улица (проспект, переулок и т.п.), номер дома, номер квартиры)
Документ, удостоверяющий личность  
(вид документа)
Серия		Номер		Дата выдачи “		”				г.	
Кем выдан  

Страховой номер индивидуального лицевого счета				-				-				-			
VI. Сведения об уплате страховых взносов
Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование уплачиваются страхователем в виде фиксированного платежа.

Размер фиксированного платежа		рублей в месяц, в том числе на финансирование	
страховой части		рублей в месяц и накопительной части		рублей.	

Подпись заявителя		Дата		
			(число, месяц, год)	
VII. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от “		”				г. №		
выдано  
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)

Дата выдачи Извещения  

(число, месяц, год)		(Ф.И.О. уполномоченного лица территориального органа ПФР)		(подпись)	

Дата регистрации в ПФР				
	(число, месяц, год)		(подпись уполномоченного лица территориального органа ПФР)