Приложение 7
Заявление
о проведении независимой технической экспертизы
транспортного средства при ОСАГО
(форма)

(полное фирменное наименование экспертной организации

или эксперта-техника в качестве предпринимателя без образования юридического лица)
Прошу заключить договор на проведение независимой технической экспертизы транспортных средств
1. Заказчик
1.1. Страховщик  
(полное наименование и место нахождения)

1.2. Потерпевший (физическое лицо)  
(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения  

Место рождения  

Место жительства  

Потерпевший (юридическое лицо)  
(полное наименование и место нахождения юридического лица)

2. Объекты экспертизы
2.1. Транспортное средство потерпевшего
Тип		Марка, модель		
Категория (А, В, С, D, прицеп)		Гос. регистрационный №		
Идентификационный номер (VIN):  	

Двигатель: модель		№		
Шасси (рама) №		Кузов (коляска) №		
Цвет:		Дата выпуска		
Паспорт транспортного средства: серия		№		
2.2. Транспортное средство страхователя
Тип		Марка, модель		
Категория (А, В, С, D, прицеп)		Гос. регистрационный №		
Идентификационный номер (VIN):  	

Двигатель: модель		№		
Шасси (рама) №		Кузов (коляска) №		
Цвет:		Дата выпуска		
Паспорт транспортного средства: серия		№		
3. Собственник объекта экспертизы  

4. Страховой полис  	

5. Вопросы, требующие разрешения в процессе проведения независимой технической экспертизы:
5.1. Идентификация объекта экспертизы.
5.2. Подлинность маркировочных и других идентификационных характеристик, соответствие их регистрационным и другим документам в отношении объекта экспертизы.
5.3. Номенклатура всех повреждений транспортного средства потерпевшего.
5.4. Причины всех повреждений транспортного средства потерпевшего.
5.5. Номенклатура повреждений транспортного средства потерпевшего, обусловленных страховым случаем.
5.6. Достоверное установление факта наличия или отсутствия страхового случая.
5.7. Технологии, методы и объем (трудоемкость) ремонта (устранения) повреждений транспортного средства потерпевшего, обусловленных страховым случаем.
5.8. Стоимость ремонта (устранения) повреждений транспортного средства потерпевшего, обусловленных страховым случаем.
5.9.  

6. Дополнительные вопросы, требующие разрешения с учетом результатов независимой технической экспертизы:

7. Прилагаемые документы:  

Дата  	

Подпись  	

М.П.