Приложение № 3
к Порядку и условиям оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
УТВЕРЖДАЮ

(Ф.И.О., должность)

(подпись)
М.П.
“		”		20		г.	
ВЕДОМОСТЬ
выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	8