I. Резюме акта проверки

┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│Наименование, │ │

│юридический адрес │ │

│предприятия, ИНН, ОГРН,│ │

│тел./факс. │ │

│Адрес(а) мест │ │

│осуществления │ │

│лицензируемой │ │

│деятельности, │ │

│тел./факс. │ │

├───────────────────────┼────────────────────┬───────────────────┤

│Виды производственных │производство │ │

│операций │активных │ │

│ │фармацевтических │ │

│ │субстанций │ │

│ ├────────────────────┼───────────────────┤

│ │производство готовых│ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств │ │

│ ├────────────────────┼───────────────────┤

│ │производство │ │

│ │промежуточных или │ │

│ │нерасфасованных │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств │ │

│ ├────────────────────┼───────────────────┤

│ │фасовка и упаковка │ │

│ ├────────────────────┼───────────────────┤

│ │производство по │ │

│ │контракту │ │

│ ├────────────────────┼───────────────────┤

│ │другое │ │

├───────────────────────┼────────────────────┴───────────────────┤

│Дата(ы) проведения │ │

│проверки │ │

├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│Председатель комиссии │ │

├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│Члены комиссии/ │ │

│эксперты │ │

├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│Причина проведения │ │

│проверки │ │

├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│Лицензия предприятия - │ │

│производителя │ │

│лекарственных средств │ │

└───────────────────────┴────────────────────────────────────────┘