Приложение № 3
к основным положениям функционирования розничных рынков электрической энергии
(в ред. Постановления Правительства РФ от 31.12.2010 № 1242)

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, адрес)

(наименование организации-заявителя,

юридический и фактический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от статуса гарантирующего поставщика

(наименование организации-заявителя)
уведомляет уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации
об отказе от статуса гарантирующего поставщика в соответствии с пунктом 38 основных положений функционирования розничных рынков электрической энергии и о том, что оно
		в сводный прогнозный баланс производства и поставок
(указать – включено или не включено)
электрической энергии (мощности) по соответствующему субъекту Российской Федерации 
на 2006 год.
			(		)	
(должность руководителя организации-заявителя)		(подпись)		(ф.и.о.)		
М.П.
“		”		200		г.