Приложение 3
к Положению о требованиях к порядку совершения отдельных действий в связи с приобретением более 30 процентов акций открытых акционерных обществ
(в ред. Приказов ФСФР России
от 16.10.2007 № 07-104/пз-н, 
от 09.08.2012 № 12-72/пз-н)
Образец
А) Титульный лист отчета об итогах принятия добровольного или обязательного предложения о приобретении эмиссионных ценных бумаг открытого акционерного общества
ОТЧЕТ
ОБ ИТОГАХ ПРИНЯТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО (ОБЯЗАТЕЛЬНОГО)
ПРЕДЛОЖЕНИЯ О ПРИОБРЕТЕНИИ ЦЕННЫХ БУМАГ
ОТКРЫТОГО АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА

(указывается наименование (фамилия, имя, отчество) лица, направившего добровольное (обязательное) предложение)

(указывается полное фирменное наименование открытого акционерного общества, в отношении эмиссионных ценных бумаг которого было сделано добровольное (обязательное) предложение)
Вид, категория (тип), серия ценных бумаг, в отношении которых было сделано добровольное (обязательное) предложение об их приобретении	Количество ценных бумаг данного вида, 
категории (типа), серии, в отношении которых возникла обязанность по их приобретению на основании добровольного (обязательного) предложения, и/или приобретенных на основании такого предложения, штук	

		

Место нахождения (место жительства) лица, направившего добровольное (обязательное) предложение			
	(указываются место нахождения (место жительства) лица, направившего добровольное (обязательное) предложение)		

Контактная информация для связи с лицом, направляющим добровольное
(обязательное) предложение	
Телефон:				
		(указываются контактные телефоны лица, направляющего добровольное (обязательное) предложение, с указанием междугороднего кода)		
Факс:				
		(указывается номер факса лица, направляющего добровольное (обязательное) предложение, с указанием междугороднего кода)		
Адрес электронной почты:				
		(указывается адрес электронной почты лица, направляющего добровольное
 (обязательное) предложение)		
Адрес для направления почтовой корреспонденции:				
		(указывается почтовый адрес на территории Российской Федерации, используемый лицом, направляющим добровольное (обязательное) предложение, для получения адресованной такому лицу почтовой корреспонденции)		

							
	(наименование должности руководителя или иного лица, подписывающего
отчет об итогах принятия добровольного (обязательного) предложения
от имени лица, направившего такое предложение, название и реквизиты документа, на основании которого иному лицу предоставлено право подписывать отчет об итогах принятия добровольного (обязательного) предложения от имени направившего его лица)		(подпись)
М.П.		(Ф.И.О.)		
			(для юридических лиц)	
	Дата “		”		200		 г.	
	
Б) Содержание отчета об итогах принятия добровольного (обязательного) предложения о приобретении эмиссионных ценных бумаг открытого акционерного общества
I. Сведения об открытом акционерном обществе, в отношении эмиссионных ценных бумаг
которого направлялось добровольное (обязательное) предложение	
1.1	Полное фирменное наименование		
1.2	Сокращенное фирменное 
наименование (если имеется)		
1.3	Место нахождения		
1.4	ОГРН		
1.5	ИНН		
1.6	Код эмитента, присвоенный
регистрирующим органом		

II. Сведения  о лице, направлявшем добровольное (обязательное) предложение о приобретении эмиссионных ценных бумаг открытого акционерного общества	
2.1	Физическое лицо		
2.2	Юридическое лицо		
2.3	Резидент		
2.4	Нерезидент		
Для физического лица:	
2.5	Фамилия, имя, отчество		
2.6	Место жительства		
Для юридического лица:	
2.7	Полное фирменное наименование		
2.8	Сокращенное фирменное 
наименование (если имеется)		
2.9	Место нахождения		
2.10	ОГРН		
2.11	ИНН		
2.12	Код эмитента, присвоенный
регистрирующим органом (если имеется)		
2.13	Сведения о количестве акций открытого акционерного общества,
принадлежащих лицу, направлявшему добровольное (обязательное) предложение,
с учетом акций, приобретенных на основании добровольного (обязательного)
предложения	
Количество акций открытого акционерного общества, принадлежащих данному лицу	
2.13.1	Обыкновенных акций, штук/% 1	/	2.13.2	Привилегированных акций, всего,
штук/% 2, в том числе:	/	
				а) типа		, штук/% 2	/	
								
				б) типа		, штук/% 2	/	
								
				в) типа		, штук/% 2	/	

III. Сведения об акционерах, являющихся аффилированными лицами лица, направлявшего добровольное (обязательное) предложение о приобретении эмиссионных ценных бумаг открытого акционерного общества	
3.1	Для физических лиц:	
3.1.1.1	Фамилия, имя, отчество		
3.1.1.2	Место жительства		
3.1.1.3	Основание аффилированности		
Количество акций открытого акционерного общества, принадлежащих данному аффилированному лицу	
3.1.1.4	Обыкновенных акций, штук/% 1	/	3.1.1.5	Привилегированных акций, всего,
штук/% 2, в том числе:	/	
				а) типа		, штук/% 2	/	
								
				б) типа		, штук/% 2	/	
								
				в) типа		, штук/% 2	/	

3.2	Для юридических лиц:	
3.2.1.1	Полное фирменное наименование		
3.2.1.2	Сокращенное фирменное наименование (если имеется)		
3.2.1.3	Место нахождения		
3.2.1.4	ОГРН		
3.2.1.5	ИНН		
3.2.1.6	Основание аффилированности		
Количество акций открытого акционерного общества, принадлежащих данному аффилированному лицу	
3.2.1.7	Обыкновенных акций, штук/% 1	/	3.2.1.8	Привилегированных акций, всего,
штук/% 2, в том числе:	/	
				а) типа		, штук/% 2	/	
								
				б) типа		, штук/% 2	/	
								
				в) типа		, штук/% 2	/	

IV. Сведения о суммарном количестве акций открытого акционерного общества, принадлежащих лицу, направлявшему добровольное (обязательное) предложение, и его аффилированным лицам, с учетом акций, приобретенных на основании добровольного (обязательного) предложения	
Количество акций открытого акционерного общества, принадлежащих указанным лицам	
4.1	Обыкновенных акций, штук/% 1	/	4.2	Привилегированных акций, всего,
штук/% 2, в том числе:	/	
				а) типа		, штук/% 2	/	
								
				б) типа		, штук/% 2	/	
								
				в) типа		, штук/% 2	/	
								
4.3	Количество акций открытого акционерного общества, указанных в пункте 1 статьи 84.1 Федерального закона “Об акционерных обществах”, принадлежащих лицу, направлявшему добровольное (обязательное) предложение, и его аффилированным лицам, с учетом акций, приобретенных на основании добровольного (обязательного) предложения, штук/% 3	/	

V. Сведения об итогах принятия добровольного (обязательного) предложения о приобретении эмиссионных ценных бумаг открытого акционерного общества	
5.1	Дата направления добровольного (обязательного) предложения в открытое акционерное общество		
5.2	Дата получения открытым акционерным обществом добровольного (обязательного) предложения		
5.3	Дата, в которую истек срок принятия добровольного (обязательного) предложения		
	
5.4	Вид, категория (тип), серия ценных бумаг, в отношении которых было сделано добровольное (обязательное) предложение		
Сведения о количестве ценных бумаг, в отношении которых было сделано добровольное 
(обязательное) предложение	
5.4.1	Количество ценных бумаг, которое лицо, сделавшее добровольное (обязательное) предложение, намеревалось приобрести на основании такого предложения, штук/% 4	/	
5.4.2	Количество ценных бумаг, в отношении которых лицу, сделавшему добровольное (обязательное) предложение, поступили заявления владельцев о продаже таких ценных бумаг, штук/%	/	
5.4.3	Дата, в которую истек (истекает) срок для зачисления ценных бумаг на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное (обязательное) предложение об их приобретении		
5.4.4	Количество ценных бумаг, зачисленных на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное (обязательное) предложение, штук/%	/	
5.4.5	Количество ценных бумаг, в отношении которых лицо, сделавшее добровольное (обязательное) предложение, в одностороннем порядке отказалось от исполнения договора об их приобретении в связи с тем, что они не были зачислены на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное (обязательное) предложение, в установленный для такого зачисления срок, штук/%	/	
5.4.6	Количество ценных бумаг, в отношении которых лицом, сделавшим добровольное (обязательное) предложение, исполнены в полном объеме обязательства по их оплате, штук/%	/	
5.4.7	Количество ценных бумаг, в отношении которых их прежние владельцы в одностороннем порядке расторгли договор о приобретении ценных бумаг и потребовали их возвращения в связи с неисполнением лицом, сделавшим добровольное (обязательное) предложение, обязанности оплатить в срок приобретаемые ценные бумаги, штук/%	/	
	
Сведения о сроке исполнения и размере обязательств по оплате ценных бумаг лицом, сделавшим добровольное (обязательное) предложение об их приобретении	
5.4.8	Дата, в которую истек (истекает) срок оплаты ценных бумаг лицом, сделавшим добровольное (обязательное) предложение об их приобретении		
5.4.9	Цена приобретения ценных бумаг,
руб./иностр. валюта		
5.4.10	Общий размер обязательств по оплате ценных бумаг, зачисленных на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное (обязательное) предложение, руб./%	/	
5.4.11	Размер обязательств по оплате ценных бумаг, исполненных лицом, сделавшим добровольное (обязательное) предложение, руб./%	/	
	
Сведения о составе и структуре имущества, которое должно быть внесено в оплату ценных бумаг 
лицом, сделавшим добровольное (обязательное) предложение	
Вид имущества, которое должно быть внесено в оплату ценных бумаг	Доля данного вида имущества в общей стоимости имущества, которое должно быть внесено в оплату ценных бумаг, %	
5.4.12	Денежные средства		
5.4.13	Ценные бумаги		

5.5	Вид, категория (тип), серия ценных
бумаг, в отношении которых было сделано добровольное (обязательное) предложение		
Сведения о количестве ценных бумаг, в отношении которых было сделано добровольное 
(обязательное) предложение	
5.5.1	Количество ценных бумаг, которое лицо, сделавшее добровольное (обязательное) предложение, намеревалось приобрести на основании такого предложения, штук/% 5	/	
5.5.2	Количество ценных бумаг, в отношении которых лицу, сделавшему добровольное (обязательное) предложение, поступили заявления владельцев о продаже таких ценных бумаг, штук/%	/	
5.5.3	Дата, в которую истек (истекает) срок для зачисления ценных бумаг на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное (обязательное) предложение об их приобретении		
5.5.4	Количество ценных бумаг, зачисленных на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное (обязательное) предложение, штук/%	/	
5.5.5	Количество ценных бумаг, в отношении которых лицо, сделавшее добровольное (обязательное) предложение, в одностороннем порядке отказалось от исполнения договора об их приобретении в связи с тем, что они не были зачислены на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное (обязательное) предложение, в установленный для такого зачисления срок, штук/%	/	
5.5.6	Количество ценных бумаг, в отношении которых лицом, сделавшим добровольное (обязательное) предложение, исполнены в полном объеме обязательства по их оплате,
штук/%	/	
5.5.7	Количество ценных бумаг, в отношении которых их прежние владельцы в одностороннем порядке расторгли договор о приобретении ценных бумаг и потребовали их возвращения в связи с неисполнением лицом, сделавшим добровольное (обязательное) предложение, обязанности оплатить в срок приобретаемые ценные бумаги, штук/%	/	
	
Сведения о сроке исполнения и размере обязательств по оплате ценных бумаг лицом, сделавшим добровольное (обязательное) предложение об их приобретении	
5.5.8	Дата, в которую истек (истекает) срок оплаты ценных бумаг лицом, сделавшим добровольное (обязательное) предложение об их приобретении		
5.5.9	Цена приобретения ценных бумаг,
руб./иностр. валюта		
5.5.10	Общий размер обязательств по оплате ценных бумаг, зачисленных на лицевой счет (счет депо) лица, сделавшего добровольное (обязательное) предложение, руб./%	/	
5.5.11	Размер обязательств по оплате ценных бумаг, исполненных лицом, сделавшим добровольное (обязательное) предложение, руб./%	/	

Сведения о составе и структуре имущества, которое должно быть внесено в оплату ценных бумаг 
лицом, сделавшим добровольное (обязательное) предложение	
Вид имущества, которое должно быть внесено в оплату ценных бумаг	Доля данного вида имущества в общей 
стоимости имущества, которое должно быть внесено в оплату ценных бумаг, %	
5.5.12	Денежные средства		
5.5.13	Ценные бумаги		

VI. Сведения о возмещении лицом, направившим добровольное (обязательное) предложение,
 расходов открытого акционерного общества, связанных с направлением добровольного 
(обязательного) предложения владельцам приобретаемых эмиссионных ценных бумаг	

6.1	Размер расходов открытого акционерного общества, связанных с направлением добровольного (обязательного) предложения владельцам приобретаемых ценных бумаг, которые подлежат возмещению лицом, направившим добровольное (обязательное) предложение, руб.		
6.2	Размер расходов открытого акционерного общества, связанных с направлением добровольного (обязательного) предложения владельцам приобретаемых ценных бумаг, которые возмещены лицом, направившим добровольное (обязательное) предложение, руб.		
6.3	Срок исполнения лицом, направившим добровольное (обязательное) предложение, обязательства по возмещению расходов открытого акционерного общества, связанных с направлением добровольного (обязательного) предложения владельцам приобретаемых ценных бумаг