Приложение. Заключение

Управление Росздравнадзора по ______________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии

по видам деятельности:

┌─┐

│ │ медицинская деятельность;

└─┘

┌─┐

│ │ фармацевтическая деятельность;

└─┘

┌─┐

│ │ деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и

└─┘ психотропных веществ, внесенных в список II, в соответствии с

Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ

┌─┐

│ │ деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ,

└─┘ внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от

08.01.1998 N 3-ФЗ

регистрационный N _______________,

(N лицензии)

выданного ________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

на срок с _________________ по ________________

ФС-05-0

к делу N ----------

в связи с:

___________ * реорганизацией юридического лица/индивидуального

предпринимателя в форме преобразования

___________ * изменением наименования юридического лица/

индивидуального предпринимателя

___________ * изменением места нахождения юридического лица/

индивидуального предпринимателя

___________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого

вида деятельности

Полное наименование юридического лица ____________________________

Сокращенное (фирменное) наименование юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя с указанием паспортных

данных

Местонахождение юридического лица или место жительства

индивидуального предпринимателя: (с указанием почтового индекса) _

__________________________________________________________________

Почтовый адрес юридического лица или место жительства

индивидуального предпринимателя: (с указанием почтового индекса) _

__________________________________________________________________

Телефон: __________

ИНН: ______________

ОКПО ______________

документах, проведена путем сопоставления с соответствующими

сведениями из Единого государственного реестра юридических лиц или

Единого государственного

В результате проверки выявлено соответствие (или несоответствие)

сведениям из

1. Адреса мест осуществления деятельности: _______________________

__________________________________________________________________

Вид объекта, с указанием осуществляемого вида работ: _____________

__________________________________________________________________

(для деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ,

__________________________________________________________________

указать номер помещения хранения по плану БТИ в соответствии

с заключением ФСКН)

В результате проведенной проверки полноты и достоверности

сведений о лицензиате принято решение:

Переоформить лицензию на срок с ___________ по _______________

Отказать в переоформлении лицензии в связи с представлением

лицензиатом:

неполных

недостоверных сведений.

нужное указать

------------------------------------------------------------------

__________________________________________________________________

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

/с указанием почтового

Руководитель территориального Управления Росздравнадзора

Ф.И.О. ___________________________ _________________

подпись

дата _______________