Приложение № 5
к Положению о Государственной системе регистрации (учета) избирателей, участников референдума в Российской Федерации
(в ред. Постановления Центризбиркома РФ
от 29.12.2005 № 164/1084-4)
Форма № 1.5риур
Главе местной администрации  

Адрес  
(местной администрации муниципального района, городского округа по месту жительства гражданина)
Решением  		городского

(районного) суда  

гражданин  
(фамилия, имя, отчество)
“		”				года рождения, родившийся в
	
		, проживающий по адресу:

(указывается в соответствии с отметкой в паспорте гражданина Российской Федерации)
паспорт серии		, номер		, выдан “		”				года	

(наименование и код органа, выдавшего паспорт гражданина Российской Федерации)
признан  
(недееспособным, дееспособным)
Решение суда вступило в силу “		”				года.	

Федеральный судья городского (районного) суда						
			(подпись)		(фамилия, имя, отчество)