Приложение N 5. Форма N 1.5риур

Главе местной администрации _________

Адрес _______________________________

(местной администрации

муниципального района,

городского округа по месту

жительства гражданина)

Решением __________________________________________ городского

(районного) суда _________________________________________________

гражданин ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"__" ____________________________ ____ года рождения, родившийся в

__________________________________________, проживающий по адресу:

__________________________________________________________________

(указывается в соответствии с отметкой в паспорте гражданина

Российской Федерации)

паспорт серии ________, номер _______, выдан "__" ________________

____ года ________________________________________________________

(наименование и код органа, выдавшего паспорт

гражданина Российской Федерации)

признан __________________________________________________________

(недееспособным, дееспособным)

Решение суда вступило в силу "__" ____________ ____ года.

Федеральный судья ____________

городского (районного) суда _________ ________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)