Приложение 1
к Порядку аттестации лиц, осуществляющих профессиональную деятельность, связанную с оперативно-диспетчерским управлением
в электроэнергетике
(рекомендуемый образец)
Титульный лист
(лицевая сторона)
В  
(наименование аттестационной комиссии)
СПРАВКА-ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
СО СВЕДЕНИЯМИ ОБ АТТЕСТУЕМОМ ЛИЦЕ
1.  
(фамилия, имя, отчество)
2.  
(дата рождения)
3.  
(сведения о документах, удостоверяющих личность аттестуемого)
4. Сведения о предыдущем трудовом стаже
№
п/п	Полное наименование организации	Должность	Период работы	Причина (основание) увольнения	

					
					
5. Стаж работы в диспетчерском центре
№
п/п	Должность	Дата и номер приказа о приеме на работу	Примечания *	

				
				
6. Сведения об образовании

7. Сведения об обучении (переобучении) для работы в диспетчерском центре на должности диспетчера

Оборотная сторона
8. Сведения о планируемой работе, связанной с выполнением функций диспетчера:
8.1. Наименование должности, в которой планируется осуществлять допуск к выполнению функций диспетчера

8.2. Дополнительные сведения 

9. Сведения о прохождении предаттестационной подготовки

10. Наименование диспетчерского
центра, в котором планируется
допуск к выполнению функций
диспетчера		

11. Дата заполнения:  “		”		200		г.	
М.П. Руководитель диспетчерского центра
					
(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Согласен				
	(подпись)		(Ф.И.О. аттестуемого лица)	
“		”		200		г.