Приложение № 6
к Приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 07.07.2006 № 222
Форма
заявления о продлении срока действия лицензии индивидуальному предпринимателю
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии индивидуальному предпринимателю
Прошу продлить  

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
срок действия лицензии на осуществление  

(указывается лицензируемый вид деятельности: деятельность по технической защите конфиденциальной информации либо деятельность по разработке и (или) производству средств защиты
конфиденциальной информации)
на срок  
(указывается срок продления действия лицензии)
Место жительства:  
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес для переписки:  
(указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, адрес его электронной почты (при наличии), контактный телефон)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
индивидуального предпринимателя)
Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе  

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.
2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.
			
(подпись, печать)		(инициалы, фамилия)