Приложение № 5
к Приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 07.07.2006 № 222
Форма
заявления о продлении срока действия лицензии юридическому лицу
Бланк
юридического лица		В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии юридическому лицу
Прошу продлить  

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица)
срок действия лицензии на осуществление  

(указывается лицензируемый вид деятельности: деятельность по технической защите конфиденциальной информации либо деятельность по разработке и (или) производству средств защиты
конфиденциальной информации)
на срок  
(указывается срок продления действия лицензии)
Место нахождения:  
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
Адрес для переписки:  
(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес электронной почты
(при наличии))
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица, и адрес его места нахождения)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе  

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования  

(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)
Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке).
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.
3. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.
					
(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись, печать)		(инициалы, фамилия)