Приложение № 22
к Приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 07.07.2006 № 222
Форма
выписки из реестра лицензий о лицензиате –
индивидуальном предпринимателе
Бланк
Федеральной службы
по техническому и экспортному
контролю			
		(инициалы и фамилия индивидуального предпринимателя)	

		(адрес)	
Выписка из реестра лицензий
о лицензиате – индивидуальном предпринимателе
Наименование лицензирующего органа		
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Данные документа, удостоверяющего личность		
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Лицензируемый вид деятельности		
Место жительства		
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		
Дата принятия решения о предоставлении лицензии		
Номер лицензии		
Срок действия лицензии		
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий		
Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии		
Основание приостановления действия лицензии		
Срок приостановления действия лицензии		
Основание возобновления действия лицензии		
Дата возобновления действия лицензии		
Основание аннулирования лицензии		
Дата аннулирования лицензии		
Основание прекращения действия лицензии		
Дата прекращения действия лицензии		

(наименование должности)		(подпись, печать)		(инициалы, фамилия)